発生日 H23.04.11 部署 ２丁目１番館 性別 女性 年齢 93
介護度 5 事故の区分 介護事故  
不適合事項 左大腿部に浮腫がみられ、左足を動かすと顔をしかめる。「左大腿骨転子部骨折」と診断される。
改善計画・対策 【1】移乗介助は、２人介助で行い、入浴は特殊浴にて援助する。
【2】ユニット会議にて今回の事例、今後の対応について周知し、ケアの方法危機意識の統一を図る。
【3】日常生活の対応について、訓練担当職員と連携し、顧客に負担がかからない方法を検討する。理学療法士に顧客の対応に関して指示をあおぐ。
発生日 H23.04.25 部署 豊後２階 性別 女性 年齢 89
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 共用トイレのポータブルトイレに座っていた顧客を叩こうとしたため、その行為を制そうとした職員の手を振り払った拍子に、トイレの入口の角で腕を打つ。「右上腕長骨骨折」にてギプス、三角巾で固定。
改善計画・対策 【1】主）の見守りを強化し、居場所の確認と、職員同士声を掛け合い、協力を求め、他顧客とのトラブル防止に努める。
発生日 H23.04.28 部署 豊後２階 性別 女性 年齢 96
介護度 5 事故の区分 介護事故  
不適合事項 左足親指付近から、甲の辺りが青あざになって腫れていた。「左親指基節骨折」にて、シーネで固定。
改善計画・対策 【1】リクライニング式車椅子を別の種類へ変更し、クッション等で脚が安定する位置に固定する。
【2】平成２１年度に決めた「離床時はテーブルと並行に配置する」という対応を再度会議にて周知、徹底を図る。
発生日 H22.04.29 部署 グループホーム 性別 女性 年齢 74
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 居室を訪室すると、主）がスリッパを履いたまま、右側を下にした状態で床に倒れていた。トイレに行くために離床した際、転倒したと考えらる。腹部と腰部に痛みの訴えがあり、「胸椎圧迫骨折」にて、コルセット装着。
改善計画・対策 【1】家族の了承を得て離床センサーを設置し、主）の離床の際に迅速な対応ができるようにする。
【2】家族の了承を得て、入床時には履物を本人の見えない場所に保管しておき、離床の際に職員が履物の援助と歩行の見守りを行うようにする。又、靴下も滑りやすいため、入床時には脱いでおく。
発生日 H23.06.04 部署 ５丁目１番館 性別 女性 年齢 92
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 洗面台横の棚とベッドの間の床に、右側を下にして倒れているのを発見する。主）の話によると、洗面台横の棚にコップを置こうと、ベッドより立ち上がり、支えに歩行器を掴んだがブレーキがかかってなかった為、支えがきかずそのまま転倒したとの事。「右肋骨骨折」にて、バストバンド使用。
改善計画・対策 【1】本人・家族の意向として今後も離床センサー等は設置しないとの事で、娘さんと職員から改めて主）に骨折についてのリスク説明をした上で、動きたい時は必ずコールにて職員を呼ぶようにお願いする。
【2】主）のその日の状態に合わせながら臨機応変に対応できるように、職員間での確実な申し送りをノート等にて実施する。
発生日 H23.06.05 部署 ３丁目３番館 性別 女性 年齢 84
介護度 5 事故の区分 介護事故  
不適合事項 テレビを見ている時に、車椅子より立ち上がり転倒。「右大腿骨頚部骨折」にて、入院となる。
改善計画・対策 【1】トイレ誘導を行う時の見守り体制を変更する。
【2】チェアーセンサーを使用し、主）の車椅子上での動きに対してすぐに対応できるようにする。
【3】退院後の対応については、相談員、訓練担当職員、看護職員との連携を図り、モニタリングを行い、その内容をサービス計画に盛り込み対応する。
発生日 H23.06.16 部署 豊後２階 性別 女性 年齢 89
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 他の顧客の排泄介助中、その顧客の居室前の廊下にリクライニング式車椅子にて離床していたが、リクライニング式車椅子から降りようとしていたのを発見し、駆けつけるが、間に合わず、転倒する。左眉上を裂傷し、５針縫合する。
改善計画・対策 【1】出来るだけ準夜勤務を２名体制にし、見守りを強化する。
【2】入眠を促しても動きが見られる場合は、リクライニング式車椅子に移乗し、行動を共にする。その際、目が届きいつでも対応できる状態にする。
【3】上記対策に対しての職員の力量による対応のバラツキをなくす為の個別の職員指導を行う。
発生日 H23.08.03 部署 豊後２階 性別 男性 年齢 80
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 訓練室へ車椅子で移動介助中、伸展したままの左足を、フットレストにのせていなかった。左足が床についた状態で、坂を勢いをつけて上がってしまった。「左経はい骨近位部骨折」にて入院加療となる。
改善計画・対策 【1】主）を車椅子にて移動する際は、必ず声かけし、フットレストを下げ、足を乗せてから移動する。
【2】職員の力量による対応のバラツキをなくす為の個別の職員指導を行う。
発生日 H23.09.13 部署 ５丁目２番館 性別 女性 年齢 96
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 入浴介助中、左足親指を洗おうとした時、主）が急に立ち上がり走り出す。制止しようとしたが間に合わず、浴室から脱衣所に出たところで足を滑らせ転倒する。「左大転子部骨折」にて入院加療となる。
改善計画・対策 【1】顧客が拒否行動をとらないような対応についてユニット会議にて検討する。
【2】歩行可能な顧客は走り出し転倒する可能性があることも念頭に置き介助する。顧客の状態や動きを細かく観察しながら急な動きにも対応できるよう注意しながら介助を行う。
発生日 H23.10.14 部署 ４丁目２番館 性別 女性 年齢 91
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 最近ベッドで端座位になっている所を目撃していたにもかかわらず、ベッドより起き上がり転落するというリスクに対して対応をしていなかったため、ベッドより転落する。「鼻骨骨折と脱水」にて入院加療となる。
改善計画・対策 【1】転倒・転落のリスクがある顧客については頻回な巡回とマットレスや離床センサー等の活用をして事故防止に努める。それでも対応が困難な場合は離床援助し車椅子にて一緒に行動しながら見守りを行う。
【2】職員の力量による対応のばらつきをなくす為、個別の職員指導を行う。
発生日 H23.11.06 部署 ２丁目５番館 性別 女性 年齢 84
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 糖尿病で、骨がもろくなっていたため、介助中なんらかの負荷がかかった。「左上腕骨近位端骨折」にて、患部を三角巾とバンドで固定する。
改善計画・対策 【1】ベッドから車椅子間は腋下を抱えず背中と腰と足を持ち、職員２名での移乗介助を行う。
【2】チェアインバスから特殊浴に変更し、腋下を抱えず背中と腰と足を持ち介助を行う。
【3】着脱時は衣服を脱ぐ時は右腕から、着る時は左腕から腕を上げず伸ばさない様に介助する。肌着と上着を前開きの物に変更する。左腕が完治するまでベッド上の体位は仰臥位・右側臥位のみとする。
【4】リクライニング式車椅子での姿勢保持は腋下を抱えず背中と腰と足を持ち、２名介助で行い、左腕をアームレストにのせない。
発生日 H23.12.21 部署 グループホーム 性別 女性 年齢 98
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 不穏になり、職員を挑発するようなそぶりをした時、バランスをくずし転倒し、食器棚に頭をぶつける。「左後頭部裂傷」にて、３針縫合処置する。
改善計画・対策 【1】主）に不穏の兆候が現れた時には、事前にトラブルを防ぐための働きかけを行う。
【2】主）が不穏状態になった際には、逆上を招くような過剰な関わりをさけ、落ち着くまですぐに対応できる距離で見守りを行う。
発生日 H24.01.01 部署 ４丁目２番館 性別 女性 年齢 91
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 骨粗鬆症であり、職員２人で移乗介助を行うべき身体状況であったにもかかわらず、１人で移乗介助を行った際に、負荷がかかってしまった。「右上腕骨頚部骨折」にて患部を、三角巾とバンドで固定する。
改善計画・対策 【1】移乗介助を２人で行い、肩周辺に負荷のかからないような介助を行い、耳元でこまめな声かけを行い、主）が理解・納得した上で安全に行う。
【2】体位交換・おむつ交換時は、しばらく右側臥位を避け、褥創のリスクについても注意する。
【3】骨粗鬆症に関する勉強会を開催し、職員間で知識、技術の向上を図る。
【4】骨粗鬆症の顧客をもう一度再確認し、移乗介助の方法等に問題がないか検討する。
発生日 H24.01.16 部署 看護 性別 職員 年齢  
介護度   事故の区分 車輌事故  
不適合事項 軽４リフト車を後方に発進させた時に、柱にぶつかりそうになったため、前進に戻した。この時、右前方の柱に接触しそうになったため、急いでブレーキをかけるが間に合わずそのまま柱に衝突し、右前ライト部分を破損した。
改善計画・対策 【1】状況をきちんと見極めて発進する。左右・前後の幅をしっかりと把握する。
【2】安全運転を怠らず、気持ちに余裕をもってハンドルを握る。
【3】職員間にて安全運転を心掛けるように周知する。
発生日 H23.12.21 部署 施設栄養調理 性別 職員 年齢  
介護度   事故の区分 異物混入事故  
不適合事項 とろろ昆布の中に乾燥剤が入っている事に気づかず、提供可否担当職員も確認せずに提供したため、乾燥剤の破片が混入した汁物を９名の顧客が摂取した。
改善計画・対策 【1】加熱の必要がない物を使用する時は、バッドに広げ、乾燥剤がないか確認してからミキサーにかける。
【2】提供可否担当者は全ての料理について行う。又、提供可否担当者本人が料理を作った場合は、違う人に提供可否をしてもらう。
発生日 H24.02.09 部署 豊後２階 性別 女性 年齢 89
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 掃除をした後濡れていた床で滑って、尻もちをついた。「左足関節骨折」にて、ギプスで固定する。
改善計画・対策 【1】ゴミを取り汚れている部分のみ清掃を行う。又、全体を行う場合は、モップがけの後乾拭き実施。
【2】チェック表を作成し、準夜勤者がラウンジの床が濡れていないか確認する。
発生日 H24.02.17 部署 ２丁目２番館 性別 男性 年齢 80
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 見当識障害に対する対応が不十分であったため、自らベッド柵を倒し転落した。「左肩骨折」にて患部を三角巾とバンドで固定する。
改善計画・対策 【1】不可抗力でベッド柵が倒れる事がないように柵の位置を変更する。
【2】積極的にコミュニケーションを図りニーズを把握し安心出来る対応に努める。
【3】褥創が再発する危険性が高く、寝たきり予防と褥創対策を徹底する。移乗は２人介助で行い、主）の離床のニーズに対応する。
【4】主）の発言や行動など職員間で周知を行い再発リスクを検討する。
発生日 H24.03.07 部署 ４丁目２番館 性別 職員 年齢  
介護度   事故の区分 車輌事故  
不適合事項 岡病院の駐車場へリフト車を右折して入場させる時、車の右後輪のボディ部分が入口のポールと接触し、リフト車後輪のボディがへこんだ。
改善計画・対策 【1】ハンドルをきる時は徐行しサイドミラーを最後まで確認しながら運転を行う。
【2】安全な運転を行えるよう、リフト車の運転の練習を行う。
【3】部署会議にて公用車を運転する時の確認事項を周知徹底する。
発生日 H24.03.07 部署 ３丁目２番館 性別 女性 年齢 89
介護度 4 事故の区分 介護事故  
不適合事項 移乗介助時になんらかの負荷がかかり、「右上腕骨顆上骨折」にて、ギプス固定となる。
改善計画・対策 【1】今後は職員２人で移乗介助を行う。
【2】部署会議にて顧客の骨折に対するリスクについて周知する。
【3】移乗介助の方法がその顧客の状態に対して適切かどうか検討する。
発生日 H24.03.08 部署 ケア栄養調理 性別 職員 年齢  
介護度   事故の区分 食事提供不適合  
不適合事項 冷凍保存していた賞味期限切れの納豆を、賞味期限を確認せずに提供し、顧客が摂取した。
改善計画・対策 【1】賞味期限が記載されている食品をまとめた袋には更に期限の日付を記載し、誰が見ても分かりやすくする。
【2】賞味期限切れの食品は処分するか消費できるように期限内に献立に盛り込む。
【3】冷凍室の整理整頓を行うと共に出し入れも早番職員が実施する。
【4】顧客へ不信感を抱かせた事と食の安全に関して職員指導を行う。顧客へのお詫びの文章を掲示する。
発生日 H24.03.15 部署 豊後３階 性別 女性 年齢 87
介護度 5 事故の区分 介護事故  
不適合事項 糖尿病であり、骨折のリスクが高く介助中になんらかの負荷がかかった。「右肋骨骨折」にて、バストバンドにて患部を固定。
改善計画・対策 【1】右側臥位を禁止し、左片麻痺の主）の状態を考慮した体位交換を行う。
【2】今後移乗介助は２人でバスタオルを使用して行う。
【3】リクライニング式車椅子を使用し、入浴はチェアインバスにて行う。
【4】部署会議にて介助方法等の再検討を行う。
発生日 H24.03.04 部署 グループホーム 性別 女性 年齢 89
介護度 3 事故の区分 介護事故  
不適合事項 居室内での移動、状態に対する配慮がたりなかったため、転倒した。「左大腿骨頚部骨折」にて、手術施行のため入院。
改善計画・対策 【1】主）が居室で過ごす際には精神状態の把握に努め、自尊心に配慮しながら臨機応変に対応する。
【2】主治医との連携を行い主）の精神安定を図っていく。
発生日 H24.03.26 部署 豊後２階 性別 職員 年齢  
介護度   事故の区分 物品破損事故  
不適合事項 酸素使用中でリクライニング式車椅子移乗中の顧客を、酸素ボンベを持たず移動介助を行ったため、酸素ボンベが倒れ、流量計を破損させてしまった。
改善計画・対策 【1】酸素はスタンドを収納せず、３点で支えるカート状にしておく。
【2】部署会議にて、酸素・流量計の取扱いについて周知する。
【3】身体的に重篤ではなく日常的に酸素を使用している顧客については、嘱託医と連携を図り、早期に在宅酸素に切り替える。
発生日 H24.03.30 部署 グループホーム 性別 女性 年齢 89
介護度 3 事故の区分 介護事故  
不適合事項 入床時は離床センサーを使用する事を決めていたが、センサーのスイッチを切っていたため、主）が離床した事に気づけず、転倒した。「第一腰椎圧迫骨折」にてコルセットで患部を固定。
改善計画・対策 【1】部署会議にて転倒のリスクの検討を行い、統一したケアを徹底するよう指導を行う。
【2】家族の了解を得て、シルバーカーを居室から撤去する。